Persoonlijke Ondersteuningsvragenlijst

Deze vragenlijst helpt ons om beter te begrijpen welke ondersteuning u mogelijk nodig heeft

* Verplichte velden

Persoonlijke gegevens

Maak je dit voor jezelf of voor een naaste? Wat is in dat geval het geslacht van die persoon?

Man Vrouw Anders

In welke levensfase bevindt u zich?

Jonger dan 18 18-67 jaar Ouder dan 67

Wat is uw gezinssituatie?

Geeft beeld van sociale situatie. Van belang om mogelijke mantelzorg te ontdekken.

Hoe groot is jou persoonlijk netwerk?

Bent u in staat om zelf te overleggen met instanties of hebt u iemand die u helpt?

Ik kan zelf overleggen Ik heb hulp nodig bij overleg Iemand anders doet dit voor mij

Wat is de aard van jou beperking?

Is dit door een arts vastgesteld?

Ja Nee

Hebt u wel eens een ZRM ingevuld?

Ja Nee

Heeft iemand u wel eens geholpen jouw vaardigheden om u zelf beter te redden te trainen?

Ja Nee

Hebt u hulpmiddelen? Zo ja, welke?

Hebt u gebruik gemaakt van gratis hulpmiddelen eerste halfjaar via Zvw? Zo ja, welke?

Hebt u mantelzorg? Zo ja, voor welke taken?

Hebt u professionele hulp? Zo ja, welke?

Hebt u een WMO of Wlz indicatie? Zo ja, voor welke voorzieningen?

Is er wel eens een WMO of Wlz aanvraag afgewezen? Zo ja, waarvoor?

Bent u in beroep gegaan? Zo ja, wat was het resultaat?

Wat is jouw zorgpolis?

Alleen basisverzekering Basisverzekering met aanvullende verzekering

Hebt u een gehandicaptenparkeerkaart?

Ja Nee

Hebt u een huur- of koopwoning?

Huur Koop

Zijn er nog meer relevante punten?

Nog niet alle verplichte velden zijn ingevuld